“病历提交”是我们为了方便患者和专家进行网上交流而设立的网上诊断。如果您想对自己或亲朋的病情有更深一步的了解，可通过填写下列表单向我们咨询或向我院函诊的方式开展咨询，我们将以最快的速度给您详尽的答复。请认真、详细的填写病历表，将得到我院最专业，最权威，最及时的诊断和治疗指导。
_____病历提交
姓名:
年龄:
性别:
男
女
办公电话:
手机:
住宅电话:
QQ:
详细地址:
E-mail(邮箱):
参加工作种类:
病症始发期:
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
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1982
1981
1980
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
始发部位:
继发部位:
始发原因:
患病面积:
平方厘米
是否遗传:
是
否
症状发展:
面积扩大:
是
否
块状是否增多:
是
否
发展
快
慢
严重部位:
其它部位:
患处面积占全身:
%
治疗过程:
经治单位:
治疗方法:
共治时间:
月
治疗效果:
无效
有效
特效
复发
是否伴有其它病:
心脏病
肾病
肝病
其它病
公开/隐藏:
附言:
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